аЯрЁБс>ўџ *,ўџџџ)џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС7 љПоbjbjUU "7|7|Хџџџџџџl0””””   0хИ(рррррў XZZZZZZ$ч  Є~!рр~zррŸzzz ррXzXzоzXXрЌ pЛmъпнС0d”(RXXЕ0хXЋ zЋ Xz00йUniversity of Maine at Presque Isle Athletic Training Education Program Hepatitis B Vaccine Declination  I understand that due to my occupational exposure to blood or other potentially infectious materials, I may be at risk of acquiring hepatitis B virus (HBV) infection. I have been given the opportunity to seek vaccination through a provider at the University of Maine at Presque Isle. However, I decline hepatitis B vaccination at this time. I understand that by declining this vaccine, I continue to be at risk of acquiring hepatitis B, a serious disease. If in the future I continue to have occupational exposure to blood or other potentially infectious materials and I want to be vaccinated with hepatitis B vaccine, I can receive the vaccination series through a provider at the University of Maine at Presque Isle. Name:  FORMTEXT       SS #:  FORMTEXT       _____________________________________ _____________ Signature Date $GHIijBGIJTU   "68:DFољііёэёхёкёэёвёкёjъUjUmHnHujvU5\ jUCJ( CJ0OJQJ$HIiklm@ABHJLNЖоњјњієєєєєєєєєєєє$a$оў 1hАа/ Ар=!А"А# $ %АvDdрра#№NВ № C №*AСџ?bd15155_№€b№д—,Йw,h(gаAЋ_4‡џАD™n№Ј—,Йw,h(gаAЋ_4‡џ‰PNG  IHDRX бШšsRGBЎЮщPLTEРРР3f{mћ cmPPJCmp0712|m.”tRNS@циfIDAT8Oc`Ѓ€F tP‚СъЌQ0 hм%c!"IENDЎB`‚tDџџџџText1tDџџџџText2 i8@ёџ8 NormalCJ_HaJmH sH tH 6`6 Heading 1$$@&a$CJ >`> Heading 2$$@&a$ CJ0OJQJ<A@ђџЁ< Default Paragraph FontХџџџџ$HIiklm@ABz{|}БЧ˜0€€0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€оооIU[frxХF”џ•€F”џ•€џџText1Text2JgЧ\yЧЧmn”•ХЦCIcfЧ333333џџ Todd NeuharthjC:\Documents and Settings\Todd Neuharth\Application Data\Microsoft\Word\AutoRecovery save of Document1.asd Todd NeuharthdC:\Documents and Settings\Todd Neuharth\Desktop\ATEP Application\Hepatitis B Vaccine Declination.dotџ@€VVp‹‚VVVХp@pџџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArialK,‡ŸBookman Old Style"ёˆ№аhm5dЦy5dЦ ‹=е-$№ЅРДД20dа2ƒ№џџ#University of Maine at Presque Isle Todd Neuharth Todd Neuharthўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Ќ˜Фашє( @L h t €Œ”œЄф$University of Maine at Presque IslenivTodd NeuharthMaoddodd Hepatitis B Vaccine DeclinationTodd Neuharthcc1ddMicrosoft Word 9.0 @H'­@žш5онС@цупнС‹ўџеЭеœ.“—+,љЎ0, hpœЄЌД МФЬд м ф$University of Maine at Presque Isleа  $University of Maine at Presque Isle Titleўџџџ ўџџџўџџџ ўџџџ"#$%&'(ўџџџ§џџџ+ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF0MъпнС-€Data џџџџџџџџџџџџ 1TableџџџџџџџџWordDocumentџџџџ"SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ!CompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџ0MъпнС0MъпнСўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq